Nombre (requerido)
Nombre del paciente Si el paciente es usted mismo, puede dejar este espacio en blanco. Si esta pidiendo cita para más de una persona, ponga los nombres aquí.
Email/Teléfono (requerido) Dénos su dirección de correo eléctronico (email) o un número de teléfono donde lo podamos contactar.
Razón de la cia (requrerido) Examen de rutinaMedida de lentes de contactoConsulta para cirugía correctiva láser (LASIK)Otra
Hora y día preferido – Primera opción (requerido) Sin preferenciaMartes en la mañanaMartes en la tardeMiércoles en la mañanaMiércoles en la tardeJueves en la mañanaJueves en la tardeViernes en la mañanaViernes en la tardeSábado
Hora y día preferido – Segunda opción —Martes en la mañanaMartes en la tardeMiércoles en la mañanaMiércoles en la tardeJueves en la mañanaJueves en la tardeViernes en la mañanaViernes en la tardeSábado
Hora y día preferido – Tercera opción —Martes en la mañanaMartes en la tardeMiércoles en la mañanaMiércoles en la tardeJueves en la mañanaJueves en la tardeViernes en la mañanaViernes en la tardeSábado
¿Cuál doctora quiere ver? La primera disponible (No preferencia)Dr. Ximena DazaDr. Donna Madlangbayan
